Один из законов Мёрфи гласит:

«Если что-то можно сделать неправильно, человек так и сделает». Впрочем, если разобраться, ошибки — лишь одна из граней «человеческого фактора», под которым часто понимают невнимательность, некомпетентность, трусость и глупость.

Читатели постарше наверняка помнят неубиваемую японскую технику, верой и правдой служившую по несколько десятков лет. А благодарить за высокое качество товаров мы должны инженера Сигэо Синго, прозванного коллегами «мистер улучшение». Проанализировав причины брака на заводах Yamaha Electric, он пришёл к выводу, что подавляющая часть изъянов возникает по вине людей: не так вставили, забыли закрепить, пропустили при сборке и т. д. и т. п. Синго часто повторял латинское выражение: Errare humanum est («Человеку свойственно ошибаться»).

Большое влияние на философию молодого Сигэо оказала работа Тосиро Икеды «Секрет исключения усилий, не приносящих выгоды». Легендарный промышленный инженер участвовал в создании производственной системы Toyota, оптимизации железнодорожного сообщения Японии, улучшении процесса сборки автомобилей Hitachi и морских танкеров Mitsubishi.

Наблюдения и размышления воплотились в методику baka-yoke — «защита от дурака». Правда, некоторые рабочие возмущались: «Мы вовсе не болваны!» Поэтому Синго переименовал её в нейтральное poka-yoke — «защита от ошибки». Суть методики в следующем: контроль качества должен осуществляться не выборочно, а встраиваться в сам производственный процесс. Всё оборудование необходимо модифицировать так, чтобы ни одну операцию нельзя было выполнить неправильно.

И результаты не заставили себя ждать. В 1977 году Matsushita Electric, выпускающая технику под торговыми марками Panasonic и Technics, внедрила систему Синго и более полугода выпускала продукцию с браком… 0%!

Пример губительной самонадеянности — полузабытая Хаттинская битва, развернувшаяся на Ближнем Востоке в далёком 1187 году. Армия египетского султана Салах-ад-Дина (в западной традиции — Саладина), прозванного современниками «меч Пророка», в начале июля осадила Тивериадскую цитадель на берегу Галилейского озера — того самого, по которому Иисус ходил «аки посуху». Король иерусалимский Ги де Лузиньян расценил ситуацию как возможность разгромить врага. Основания для этого были: крестоносцы обладали абсолютным превосходством в тяжёлом вооружении — 1200 рыцарей, закованных в латы, мощной атакой могли рассеять любое легковооружённое войско.

Гюстав Доре. Битва при Хаттине

От места сбора армии крестоносцев, Сеффурийских источников, до Тивериадской цитадели всего двадцать с небольшим километров. Пеший путник это расстояние может одолеть всего за день. Но с тяжеловооружённым воином дело обстоит иначе. К тому же лето на Ближнем Востоке — пора, мягко говоря, не прохладная, и остаётся загадкой, как об этом забыл Ги де Лузиньян, опытный полководец, знавший театр военных действий как свои пять пальцев.

По его приказу 3 июля армия выступила налегке, не отягощая себя обозами с припасами (в первую очередь водой). Король посчитал, что водовозные телеги, влекомые волами, сильно замедлят марш. И не прислушался даже к мнению главного военного советника графа Раймунда Триполитанского, требовавшего задержаться с выступлением.

К вечеру крестоносцы, измученные жаждой, не прошли и половины пути. Король решил остановиться на ночлег, а на рассвете сделать крюк — подойти к Хаттинскому ручью — и снова двинуться на Тивериаду. Это решение стало роковым. Говоря языком военных психологов, параметр УЧФ (уровень человеческого фактора) упал до «угрожающего», когда солдаты полностью деморализованы и привлекать их к выполнению боевых задач не рекомендуется.

Схема Хаттинского сражения. Войско мусульман насчитывало 30 000 солдат и 12 000 всадников. Они атаковали крестоносцев, двигавшихся к Галилейскому озеру, с двух сторон. Лишь очень немногим рыцарям удалось спастись, прорвав окружение.

Так и получилось: 4 июля крестоносцы потерпели поражение. Причём самым жестоким их противником стала жажда, настолько невыносимая, что несколько рыцарей решились на предательство. Утром они пробрались во вражеский стан и рассказали всё, что знали. Теперь Салах-ад-Дин мог предугадать действия противника на несколько шагов вперёд, и его задача сильно упростилась. Главное было не пустить неприятеля к воде.

Сражение превратилось в избиение крестоносцев. Окружённые со всех сторон, они пытались прорваться к Хаттинскому ручью, но их везде встречали несокрушимые отряды Салах-ад-Дина… К вечеру всё было кончено. Один из спутников султана позже писал: «Я видел холмы, поля, долины, устланные мёртвыми телами, знамёна, заскорузлые от крови и покрытые пылью, отрезанные головы, раскиданные части тел, трупы, наваленные грудами… Победителям не хватало верёвок, чтобы связывать пленных, которых по всему полю сгоняли кучами, как стада животных. Число их было так велико, что христианского рыцаря выменивали за пару башмаков».

Известие о Хаттинском разгроме и последовавшем за ним падении Иерусалима повергло в шок католическую Европу. Попытка отомстить и восстановить статус-кво вылилась в крупнейшую военную экспедицию самых могущественных монархов: германского императора Фридриха Барбароссы, английского короля Ричарда Львиное Сердце и французского — Филиппа II Августа. Но­ результаты оказались скромными: отбить у мусульман град Божий так и не удалось (только в 1228 году германский император Фридрих II, возглавивший Пятый крестовый поход, смог на какое-то время вернуть Иерусалим). Христианский Восток уже не оправился от нанесённого Салах-ад-Дином удара, и к концу XIII века все земли Сирии и Палестины снова стали мусульманскими.

Так опрометчивое решение одного человека катастрофически снизило УЧФ войск и повернуло ход истории.

Совсем плохо, если главным человеческим фактором становится трусость. Именно она стала причиной мгновенной гибели четырёх тысяч жителей канадского городка Галифакс.

6 декабря 1917 года в проливе, ведущем к порту, столкнулись норвежский пассажирский пароход «Имо» и французский военный корабль «Монблан». Происшествие можно было бы назвать просто прискорбным, если бы не одно «но»: в трюмах «француза» было почти 3 тысячи тонн пикриновой кислоты, тротила, пироксилина и 35 тонн бензола — горючего для танков и бронеавтомобилей. Смертоносный груз нужно было доставить в Бордо — в Галифаксе судно просто ожидало конвоя.

«Имо», пропоров правый борт французского транспорта, раздавил бочки с бензолом. Когда «норвежец» с диким скрежетом вырвался из железной ловушки, сноп искр поджёг разлившееся горючее. Пламя перекинулось на соседние ёмкости, и над «Монбланом» поднялся столб дыма.

Что должен делать экипаж в таких случаях? Правильно, немедленно приступить к тушению пожара и вывести судно на внешний рейд, подальше от порта и города. Если потушить пожар не удаётся, то открыть кингстоны и затопить судно. Но… французский экипаж во главе с капитаном Эмом Ле Медеком откровенно струсил. Когда ликвидировать огонь и открыть кингстоны не удалось, команда просто сбежала на берег, оставив пылающее судно с опасным грузом на произвол судьбы!

Дальше события разворачивались по наихудшему из возможных сценариев. «Монблан» прибило течением к деревянным пирсам, а на берегу тем временем уже собрались толпы зевак. Никто не предупредил людей об опасном грузе. Пожарные суда пытались сбить бушевавшее пламя, и в конце концов руководство порта решило вывести транспорт на внешний рейд. Но было поздно — в 9:06 по местному времени огонь добрался до пикриновой кислоты…

О силе этого взрыва уместнее говорить в терминах, описывающих применение атомного оружия: речь идёт по меньшей мере о 2,5–3,0 килотоннах тротилового эквивалента! В расположенном в 30 милях городке Труро выбило все стекла; ударная волна обнажила дно мелковод­ного залива, выбросив на берег стоявшие у причалов 11000‑тонный крейсер «Найоб» и пароход «Курака». Кусок шпангоута с «Монблана» весом в центнер потом нашли в 12 милях от города, в двух милях был обнаружен полутонный обломок якоря.

Ударная волна чудовищной силы снесла здания сиротского приюта и трёх школ — из 500 учеников в живых остались всего 11. Под обломками текстильной и сахарной фабрик погибли почти все рабочие. По официальным данным, были убиты 1963 человека, более 2000 пропали без вести, около 9000 ранены.

Французское правительство всеми силами старалось выгородить Ле Медека, не признавая решение канадского суда о его безусловной виновности. Более того, капитан сохранил свою должность и продолжал служить до 1922 года.

Жертвы столкновения: 583 человека

Эта катастрофа считается крупнейшей по количеству жертв за всю историю гражданской авиации. После неё было принято решение об использовании английского языка как основного средства коммуникации в авиасообщении и разработке стандартных фраз.

Крайне драматично человеческий фактор проявил себя вечером 27 марта 1977 го­да. Местом трагедии стал региональный аэро­порт Лос-Родеос на острове Тенерифе. Дело в том, что главная воздушная гавань Канарских островов — Гран-Канария была закрыта из-за угрозы теракта: местные сепаратисты взорвали бомбу в главном терминале и пригрозили привести в действие ещё несколько «адских машин».

Пока полиция обыскивала терминал, все прибывающие рейсы перенаправляли в Лос-Родеос. В итоге огромные лайнеры заполнили весь перрон и рулёжные дорожки небольшого аэропорта. Среди них оказались и два Boeing 747, прилетевшие из Лос-Анджелеса и Амстердама. На борту голландского самолёта было 14 членов экипажа и 235 пассажиров, американского — 396 человек (из них 380 пассажиров).

К вечеру аэропорт Гран-Канария был открыт, и лайнеры встали в очередь, чтобы побыстрее покинуть тесный и неуютный Лос-Родеос. К несчастью, эта дикая нагрузка выпала на смену диспетчеров, привыкших к иному ритму работы. Впрочем, смена — громко сказано, на самом деле работали два человека: один отвечал за наземные манёвры, второй управлял воздушным движением. По-английски они говорили с чудовищным акцентом, из-за которого пилоты по несколько раз переспрашивали, что им делать. Положение усугублялось неполадками с радио­оборудованием: теоретически диспетчеры работали на разных каналах, но на практике их команды накладывались друг на друга и вносили сумятицу в напряжённые переговоры.

Однако главным фактором, повлёк­шим за собой крупнейшую в истории гражданской авиации катастрофу, стал непререкаемый авторитет Якоба ван Зантена, капитана голландского KLM Boeing. Этот «воздушный волк» с налётом почти 12 тысяч часов (из них 1545 — на Boeing 747), чтобы уложиться в график, распорядился дозаправиться, чтобы из Гран-Канарии без задержек отправиться домой в Амстердам. Пока огромный самолёт заправляли, погода испортилась — на остров пал туман. Хуже всего было то, что голландский боинг перегородил главную рулёжную дорожку и фактически блокировал вылеты на целых 35 минут.

В конце концов ван Зантен, заняв позицию для взлёта, запросил разрешение, но тут со своей командой вмешался второй диспетчер, управлявший наземным трафиком. В итоге командир услышал только «Oкей», которое на самом деле относилось к манёврам американского лайнера, катившегося по взлётно-посадочной полосе…

Американцы увидели огни Boeing 747 KLM в 700 метрах. Чёрные ящики сохранили крики пилотов Pan American, попытавшихся резко свернуть на газон: «Он приближается… Смотри! Проклятие!..» Ван Зантен заметил американский лайнер ещё позже, когда до столкновения оставалось 10 секунд. В отчаянии он рванул штурвал на себя, но лишние 40 тонн топлива не дали набрать всего десяток столь нужных метров высоты. В 17 часов 06 минут 50 секунд по местному времени лайнер KLM двигателями, нижней частью фюзеляжа и шасси распорол американский самолёт, как консервную банку, пролетел по инерции ещё 150 метров, рухнул на полосу и, проскользив 300 метров, взорвался, погубив 248 человек.

Американский боинг тоже загорелся, но 61 человек, включая капитана, второго пилота и бортинженера, сумел выбраться из огненной ловушки через дыры в фюзеляже. Остальным пассажирам и членам экипажа — их было 335 — не повезло…

Авиакомпания KLM взяла на себя ответственность за трагедию, признав вину командира ван Зантена и его экипажа. Семьям погибших компания выплатила компенсации в размере от 58 000 до 600 000 долларов.

Катастрофа в Лос-Родеос стала крупнейшей по числу жертв (583 человека) и заставила пересмотреть методы обес­печения безопасности полётов. Пилот и юрист Джон Нэнс писал: «Ошибка капитана KLM на Тенерифе революционно изменила отношение к безопасности и в авиации, и в медицине. Члены экипажа почти “поймали” ошибку, но вместо того, чтобы остановить процесс её перехода в катастрофу, убедили себя, что их капитан не может ошибаться».